인천광역시교육청 공고 제 2021 – 259호

2022학년도 인천광역시 특수학교(초등학교 과정) 입학 특수교육대상자 선정‧배치 계획 공고

「장애인 등에 대한 특수교육법」 제15조, 제17조에 의하여 2022학년도 인천광역시 특수학교(초등학교 과정) 입학 특수교육대상자 선정‧배치 계획을 다음과 같이 공고합니다.

2021.  10.  1.

인천광역시교육감

2022학년도 특수학교(초등학교 과정) 입학 특수교육대상자 선정‧배치 계획

2021. 10.

(초등교육과)

2022학년도 특수학교(초등학교 과정) 입학 특수교육대상자 선정‧배치 계획

인천광역시교육청

Ⅰ	목적

□  특수교육대상자의 특수학교 입학을 위한 선정 및 배치

Ⅱ	근거

□  장애인 등에 대한 특수교육법 제3조, 제15조, 제16조, 제17조

□  동법 시행령 제10조, 제11조, 제12조

□  동법 시행규칙 제3조

Ⅲ	방침

□ 특수학교 초등학교과정의 특수교육대상자 선정‧배치 업무는 특수학교 소재 해당 교육지원청에서 담당한다.

□ 기선정 특수교육대상자(원서 접수일 현재 특수교육대상자)는 선정을 위한 진단‧평가를 실시하지 않는다.

□ 특수교육운영위원회는 특수교육대상자의 장애정도‧능력‧보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가까운 곳에 배치하되, 특수학교의 교육여건을 고려한다.

Ⅳ	세부 추진 계획

1. 대상

가. 인천광역시 거주 초등학교 입학 대상자 중
2022학년도 특수학교(초등학교과정) 배치를 희망하는 특수교육대상자
※ ‘인천광역시 거주’는 서류접수일 기준 가족(보호자 포함)이 인천광역시에 주민등록이 되어 있고, 실제 거주하는 것을 의미함

나. 초등학교과정 대상자

과정	대상
초등학교	2015.1.1.~2015.12.31. 사이에 출생한 아동 및 취학의무 유예 아동

2. 배치 특수학교

구분	설립별	학교명	운영과정	주소
지적	공립	인천인혜학교	유‧초‧중‧고‧(전공)	계양구 장제로 1304
	공립	인천연일학교	유‧초‧중‧고‧(전공)	연수구 함박뫼로 208
	공립	인천청선학교	유‧초‧중	남동구 인주대로 914길 16
	공립	인천청인학교	유‧초‧중‧고‧(전공)	미추홀구 도화동 36-37
	공립	인천서희학교	유‧초‧중‧고‧(전공)	서구 당하동 779-4
	사립	인천예림학교	초‧중‧고‧(전공)	부평구 동수로 87
지체	사립	인천은광학교	초‧중‧고‧(전공)	부평구 마분로 8
청각	사립	인천성동학교	유‧초‧중‧고	부평구 경인로 880
시각	사립	인천혜광학교	유‧초‧중‧고‧(전공)	부평구 경인로 769번길 27

3. 선정‧배치 일정

내용	일정	주관
특수교육대상자 입학 선정‧배치 공고	2021.10.1.(금)	시교육청
특수교육대상자 선정(신규 신청자)‧배치 신청서 교부 및 접수	2021.10.25.(월)~10.29.(금)	교육지원청
특수교육대상자 신규 신청자 진단‧평가	2021.10.27.(수)~11.10.(수)
특수교육대상자 선정(신규 신청자) 및 배치를 위한 특수교육운영위원회 심의	2021.11.15.(월)~11.26.(금)
특수교육대상자 선정(신규신청자)‧배치 결과 알림	2021.12.1.(수) 예정

※ 공립 특수학교(5교), 인천예림학교는 위 일정에 따라 진행되며, 사립 특수학교(은광・성동・혜광)는 학교 자체 계획에 따라 달라질 수 있음(사립 특수학교 입학 공고에 따름)

4. 선정‧배치 공고 계획

가. 공고일: 2021.10.1.(금)

나. 공고문 게시 방법: 홈페이지 탑재

1) 인천특수교육지원센터 홈페이지(http://iss.ice.go.kr/)

2) 인천광역시 관내 교육지원청(5개) 및 특수학교 홈페이지

5. 신청서 교부 및 접수

가. 기간: 2021.10.25.(월)~10.29.(금)

나. 장소

대상자

구분

기선정 특수교육대상자

(현재특수교육대상자)

특수교육대상 신규 신청자

학교(원) 재학생

재취학 예정자

교부

재학 중인 학교(유치원)

재학 중인 학교(유치원)

특수학교가 소재한 해당 교육지원청 특수교육지원센터 홈페이지

또는 방문

접수

초등학교과정

재학 중인 유치원‧학교(급)

(학교에서 취합 후

① 1지망 희망 학교 소재  교육지원청과

② 재학하는 학교 소재

교육지원청 모두 공문 제출)

*강화는 미래교육지원센터

재학 중인 유치원‧학교(급)

(학교에서 취합 후

① 1지망 희망 학교 소재  교육지원청과

② 재학하는 학교 소재

교육지원청 모두 공문 제출)

*강화는 미래교육지원센터

해당 교육(지원)청 특수교육지원센터로 우편 및 방문

청인	남부교육지원청 특수교육지원센터
연일, 청선	동부교육지원청 특수교육지원센터
인혜, 서희	서부교육지원청 특수교육지원센터
예림	북부교육지원청 특수교육지원센터
은광,성동,혜광	해당 특수학교

※ 1. 각종 서식: 홈페이지 다운로드 또는 재학 중인 학교(유치원)에 요청

2. 코로나19 감염병 예방을 위해 교육기관 미재학(재취학) 신규 신청자는 우편(등기) 접수를 우선하나, 부득이하게 방문 접수를 원할 경우 특수학교 해당 교육지원청 특수교육지원센터와 사전 협의(전화 상담) 후 방문(신청서류는 1지망교 해당 접수처에 제출)

3. 입학 대상자의 누락 방지를 위하여, 1지망 희망 학교와 현재 재학하는 학교의 소재가 다른 경우 신청서류를 두 곳 모두 발송(전자문서)

4. 사립 특수학교(은광・성동・혜광)

1) 해당 특수학교에서 교부 및 접수

2) 초과 인원 및 진단‧평가 후 추가 접수 인원에 대한 문의 사항 등은 교육청 및 해당 교육지원청에서 담당

다. 구비 서류

특수교육대상 신규 신청자 제출서류	기선정 특수교육대상자 제출서류
① 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 1부 【서식 1】 ② 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ③ 보호자 의견서 【서식 3】 ④ (재학생) 학교장 의견서 【서식 4】 ⑤ (선택) 장애 유무를 알 수 있는 진단서(6개월 이내) 1부	① 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ② 보호자 의견서 【서식 3】 ③ 학교장 의견서 【서식 4】
공통 제출서류
① 주민등록등본 1부 (최근 1개월 이내, 주민등록번호 뒷자리 미표기) ※ 뒷자리 표기된 등본을 제출할 경우 이름, 생년월일과 성별 숫자만 남기고 모두 수정테이프 등으로 삭제 (예: 123456-3□□□□□□) ② 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 …………………………………………… 【서식 5】 ※ 특수교육대상자 법정대리인 서명 후 제출 ③ (해당자) 복지카드(장애인증명서) 사본(앞뒤 모두) 1부 ④ (해당자) 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류 ………………………………………………………………………… 【참고자료 1】 ⑤ (해당자) 특이 배치 학교장 의견서 …………………………………………… 【서식 9】 ⑥ (외국인) 외국인등록사실증명서 (최근 1개월 이내)
※ (학부모 → 학교) 초등학교 과정 배치대상자는 추후 해당 특수학교에 취학통지서 제출 (특수학교 → 초등학교) (특수학교는 대상자의 ‘취학통지서 내 배정교’에 ‘배치대상자’ 명단 송부)

라. 유의사항

1) 필요 시 추가 서류를 요청할 수 있음

2) 우편 접수 시 반드시 등기우편 이용(접수 기간 내 우체국 소인 유효), 발송 후 특수학교가 소재한 해당 교육지원청 특수교육지원센터에 접수 여부를 전화로 확인할 것

3) 신청서 교부‧접수 및 상담 시 코로나19 감염병 예방을 위한 방역지침 준수

6. 진단‧평가 계획

가. 대상: 특수교육대상 신규 신청(의뢰)자

나. 일정: 2021.10.27.(수)~11.10.(수)

다. 장소: 특수학교 소재 해당 교육지원청 특수교육지원센터

특수학교	해당 교육지원청 특수교육지원센터	주소	전화번호
인천청인학교	남부교육지원청 특수교육지원센터	미추홀구 인주대로 470번길 20, 제물포여자중학교 (수연관 2층) 남부특수교육지원센터	남부 627-1280 영종 627-1293
인천연일학교 인천청선학교	동부교육지원청 특수교육지원센터	연수구 새말로 153, 인천중앙초등학교(별관 2층) 동부특수교육지원센터	455-4623
인천인혜학교 인천서희학교	서부교육지원청 특수교육지원센터	서구 승학로 599번길 45 검암초등학교(5층) 서부특수교육지원센터	568-8091
인천예림학교	북부교육지원청 특수교육지원센터	부평구 부평대로88번길 19 부평동초등학교(별관 1층) 북부특수교육지원센터	510-6118
은광‧성동‧혜광	해당 특수학교	부평구	해당 특수학교 공고문 참조

※ 서류 접수 후 개별 연락

라. 방법

1) 특수학교 소재 해당 교육지원청 특수교육지원센터 진단‧평가팀에서 실시

2) 특수교육대상자 선별검사 및 진단‧평가 영역에 따라 장애영역과 특성에 맞게 실시하고 복지카드(장애인증명서), 진단서 등을 참고자료로 활용

3) 사립 특수학교(은광‧성동‧혜광)는 자체 계획에 따라 진단‧평가팀을 구성하여 실시하고 결과를 2021.11.10.(수)까지 인천광역시북부교육지원청으로 제출

4) 순회학급과 중도·중복학급 대상자의 진단‧평가를 위해 해당 특수학교의 특수교사를 특수교육지원센터 진단‧평가팀에 포함할 수 있음

5) 특수교육지원센터는 진단‧평가가 회부된 후 30일 이내에 진단‧평가를 시행하고 결과보고서(특수교육대상자로의 선정 여부 및 필요한 교육지원 내용에 대한 최종의견)를 작성하여 교육장에게 보고

7. 특수교육운영위원회 심의 계획

가. 일정: 2021.11.15.(월)~11.26.(금)

나. 특수교육운영위원회 개최, 배치 통보, 심사청구 절차와 방법 등은  「장애인 등에 대한 특수교육법」을 따른다.

Ⅴ	기대효과

□ 특수교육대상자 조기 발견을 통해 장애학생 교육기회 확대

□ 장애학생 요구에 따른 체계적 지원기반 마련

□ 장애유형‧장애정도를 고려한 교육적 배치로 특수교육 만족도 제고

Ⅵ	행정사항

1. 신청서 제출 ※ 학교(원)에 소속된 대상자의 서류는 학교(원)에서 수합 제출

과정	제출서류	제출기한	제출처 및 제출방법
초등학교 과정	① 5쪽 [표] 참조 ② 신청자 명단 (엑셀파일)	2021.11.1.(월) 17:00까지	① 1지망 희망 학교 소재 교육지원청 초등교육과 ② 재학하는 학교 소재 교육지원청 초등교육과 → ①,② 모두 전자문서로 제출 *강화는 미래교육지원센터

* 입학 대상자의 누락 방지를 위하여, 1지망 희망 학교와 현재 재학하는 학교의 소재 교육지원청이 다른 경우 서류를 두 곳 모두 발송(※원본 학교 보관, 스캔본 전자문서 제출)

** 가. 모든 스캔 문서는 PDF 파일로 변환하여 1개 파일로 제출(jpg, hwp 등 금지)

나. 제출 서류 순서 [파일명: (신규/기선정)(초) 배치 신청 서류-00학교 홍길동.pdf]

‘특수교육대상 신규 신청자’ 서류 순서	‘기선정 특수교육대상자’ 서류 순서
□ 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 □ 특수교육대상자 배치 신청서 □ 보호자 의견서 □ 학교장 의견서 □ 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 □ 특이배치 학교장 의견서(해당자) □ 주민등록등본 □ 복지카드(장애인증명서) 사본, 진단서(해당자) □ 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류(해당자) 재취학의 경우 학력을 증명할 수 있는 서류 외국인등록사실증명서(해당자)	□ 특수교육대상자 배치 신청서 □ 보호자 의견서 □ 학교장 의견서 □ 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 □ 주민등록등본 □ 특이배치 학교장 의견서(해당자) □ 복지카드(장애인증명서) 사본(해당자) □ 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류(해당자) □ 외국인등록사실증명서(해당자)

다. 학교(원)에 특수교육대상자 신규 의뢰자가 있을 경우 진단·평가 일정 확보를 위하여 제출기한 이전에 제출할 것을 권장

2. 특수학교 입학 관련 문의처

과정	특수학교 입학 상담
	교육과정 운영 문의	선정·배치 관련 문의
인천청인학교	032-458-9260	남부 특수교육지원센터 (남부) 627-1273 (영종) 627-1290
인천연일학교	032-627-3623	동부 특수교육지원센터 (초) 455-4623
인천청선학교	032-340-8547
인천인혜학교	032-627-5445, 5447	서부 특수교육지원센터 (초) 568-8091
인천서희학교	032-510-7153
인천예림학교	032-502-0804	북부 특수교육지원센터 510-6118
인천은광학교(전과정)	032-529-5043	해당 특수학교
인천성동학교(전과정)	032-524-3545
인천혜광학교(전과정)	032-522-8345 (303)

* 상담 가능 시간

(학교) 평일 오전 9시~ 오후 4시까지

(특수교육지원센터) 평일 오전 9시~ 오후 5시까지 (점심시간 12시~1시 제외)

☞ 코로나19 감염병 예방을 위해 전화 상담을 우선하며, 부득이하게 방문 상담이 필요할 경우 사전 예약 필수

3. 특수교육지원센터 진단‧평가팀 구성 시 필요에 따라 특수학교 담당교사 포함

4. 사립 특수학교(3교) 진단‧평가를 위해 특수학교와 인천광역시북부교육지원청 간 긴밀한 협업 유지

5. 특수학교 현원 파악을 위한 협조

6. 특수학교 교육과정 문의 및 상담을 위한 특수학교 담당자 지정

7. 특수교육지원센터 간의 협업으로 배치 신청 명단을 공유하여 1지망교에 배치되지 않을 경우 배치에 누락되지 않도록 진행

8. 학교 또는 주소지에 따라 지원 가능한 일반학교 현황은 해당 교육지원청 특수교육지원센터에 문의

9. 주소지가 타시·도인 학생이 타시·도 학교로 진학하고자 하는 경우, 해당 시·도교육청으로 문의하여 진학

【서식 1】 (신규 신청자)

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

(앞면)
특수교육대상자 진단·평가 의뢰서
접수번호 ( - )
대상자		성명					성별				생년월일
		주소
		소속		학교(유치원) ( )반
보호자		성명										대상자와의 관계
		주소										전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 □ 학교(유치원)장 □ 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하
					(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호 ( - ) ※ 접수처(센터) 기재란
소속			학생명					성별					비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명					년 월 일
인천광역시○○교육지원청교육장

(뒷면)
1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성 시 참고사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자 보호자의 동의는 보호자의 날인 또는 서명으로 확인함. (나) 접수번호: 시ㆍ도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함. (다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교장의 날인 또는 서명이 있어야 함.

【서식 2】 (필수)

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

특수교육대상자 배치 신청서
접수번호		-				※ 접수번호는 센터에서 기재
대상자	성 명		성별					생년월일
	주 소	도로명 주소로 기재하되 도로명과 건물번호를 정확히 기재
	소 속	학교(유치원) 반					□ 일반학급, □ 특수학급
	특수교육 대상자 선정여부	□ 현재 특수교육대상자 (장애유형 : )					□ 신규 선정 신청자
	장애인 등록여부	장애유형		장애정도(등급)						휠체어 사용 여부
보호자	성 명							대상자와의 관계			대상자의 ( )
	주 소
	전화번호	연락처(1):						연락처(2):
지망 순위		배치 희망학교			배치 희망 학급
특수학교	( )지망	특수학교명 기재			□ 일반학급 / □ 순회학급 / □ 중도중복학급
	( )지망	특수학교명 기재			□ 일반학급 / □ 순회학급 / □ 중도중복학급
	( )지망	특수학교명 기재			□ 일반학급 / □ 순회학급 / □ 중도중복학급
일반학교	( )지망	취학통지서 배정(예정)교 기재			□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
년 월 일 보호자 (인) 확인자 (담임) (인) 학교(유치원)장 <직인> 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하
* 현재 특수교육대상자는 장애유형 기재 시 「특수교육대상자 진단·평가 결과 통지서」 에 기재된 장애 영역을 참고 * 지망 순위는 특수학교(1교 이상)와 일반 초등학교(반드시 1교) 모두 기재 단, 특수학급을 희망하고 취학예정학교가 특수학급 미설치인 경우 특수교육운영위원회의 심의를 통해 특수학급 설치교에 배치(필요에 따라 추가 서류를 제출할 수 있음) * 특수교육운영위원회 심의에 따라 1지망교가 아닌 학교에 배치될 수 있음

【서식 2】 (뒷면)

「특수학교 배치 신청서」작성방법

공 통		1. 성명은 대상자인 학생이름을 기재 2. 주소는 도로명 주소로 기재하며, 도로명과 건물번호를 기재 □ 예) 인천광역시 ○○구 ○○번길 000동 000호 (○○동, ○○아파트) □ ‘인천광역시 거주’는 서류접수일 기준 가족(보호자 포함)이 인천광역시에 주민등록이 되어 있고, 실제 거주하는 것을 의미함 3. 현재 특수교육대상자는 선정된 장애유형 기재 시 「특수교육대상자 진단·평가 결과 통지서」 에 기재된 장애영역을 참고 4. 배치지망 순위는 특수학교와 일반학교를 모두 포함하여 1지망부터 4지망까지 기재함 5. 특수교육운영위원회 심의에 따라 1지망교가 아닌 학교에 배치 될 수 있음

초등학교		※ 배치희망학교 기재 방법 1. 특수학교는 최대 3교까지 지망 가능 □ 특수학교를 지망하여도 일반 초등학교 1교를 반드시 기재 □ 일반초등학교 1교는 취학통지서 배정학교임. 단, 특수학급을 희망하고 취학예정학교가 특수학급 미설치인 경우 특수교육운영위원회의 심의를 통해 특수학급 설치교에 배치(필요에 따라 추가 서류를 제출할 수 있음) 2. 특수학교 배치 희망 학급은 일반학급, 순회학급, 중도중복학급 중에서 선택 3. 일반학교 배치 희망 학급은 일반학급, 특수학급, 중도중복학급 중에서 선택

【서식 3】 (필수)

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

보호자 의견서
학생명				성별		생년월일
발육 및 건강상태	□기저질환( ) □기타:(임신 중, 출생 시 및 이후 발달상황, 신체적인 건강상태 등)
학습수행 능력	언어발달		□반향어 사용 □한 단어 사용 □두 단어 이상 □문장 사용 □지시따르기 □읽기 □쓰기
	인지발달		□나이 인지 □숫자 인지 □모양 인지 □색깔 인지 □전반적인 인지수준과 학습 수준:
행동특성	□공격 □자해 □자리이탈 □학교이탈 □자위 □상동행동 □기타:
일상생활 적응능력	용변 처리	□대변처리 □소변처리 □기저귀 착용 □기타(뒷처리 도움 등): ( )
	보행	□스스로 걷기 □계단 오르내리기 □휠체어 □보조기 □성인도움
	식사	□스스로 식사 □ 도움 필요
	착탈의	□가능(단추, 지퍼 사용 포함) □도움필요
	신발 착탈	□신기 가능 □벗기 가능 □도움필요
	사회 생활	감정/의사표현, 형제 및 부모, 또래와의 관계, 규칙 지키기, 활동 참여 정도
보호자 종합의견	특수교육의 필요성과 배치에 대한 보호자 의견 쌍둥이의 동일교 배치 또는 분리 배치 요청 등
	(타시·도 주소지 학생의 인천 관내 배치 신청 사유)
년 월 일 작성자 : (인) (학생과의 관계: ) 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하

※ 본 자료는 교육계획 수립에 활용되므로 자녀의 현재 상태를 정확하게 작성하시기 바랍니다.

【서식 4】 (필수) 학생에 대한 정보를 잘 알고 있는 담당교사 작성

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

학교(유치원)장 의견서
학교(유치원)명			학급명			학생명
모든 문항에 5점 척도로 응답 (√표) (5-아주 그렇다, 4-그렇다, 3-보통이다, 2-그렇지 않다, 1-전혀 그렇지 않다.)							5	4	3	2	1
학습 능력	간단한 지시따르기가 가능하다.
	연필이나 색연필을 손으로 잡고 쓰거나 그릴 수 있다.
	간단한 문장으로 말할 수 있다.
	자기 이름이나 간단한 단어를 쓸 수 있다.
	문장을 읽을 수 있다.
	수를 읽을 수 있다.
	바늘시계 혹은 전자시계(핸드폰 포함)를 이용하여 시간을 말할 수 있다.
	☞ 기타:
일상 생활	스스로 용변처리를 할 수 있다.
	식사 시간에 착석이 가능하다.
	수저를 사용하여 식사를 할 수 있다.
	스스로 자기 교실을 찾아 이동할 수 있다.
	☞ 기타:
사회 생활	스스로 물건을 구매할 수 있다.
	가까운 거리는 버스나 지하철을 이용할 수 있다.
	스스로 전화를 걸거나 받을 수 있다.
	☞ 기타:
행동 특성	☞ 해당하는 곳에 √표 (중복 응답 가능) □물기 □꼬집기 □집착 □때리기 □자해 □소리 지르기 □학교이탈 □성적행동 □흡연 □욕
	☞ 기타 행동 특성 서술(필수 작성):
교육적 배치	학생의 적절한 교육적 배치 추천			특수학교: □ 일반학급 / □ 순회학급 / □ 중도중복학급 일반학교: □ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
종합 의견
년 월 일 작성자: 교사 ○○○ ○○○○학교(유치원)장 ○○○ 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하

※ 작성자, 학교장 서명 생략(전자문서 결재로 대신함)

【서식 5】 (필수)

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

◈ 개인정보 수집·이용 동의

항목	목적	이용 및 보유기간
소속, 이름, 학년, 반, 생년월일, 성별, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소, 주민등록등본(주민번호 뒷자리 삭제) 가족관계증명서, 부동산관련계약서	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 1년까지 보관
개인정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육 관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 민감정보 수집·이용 동의

항목	목적	이용 및 보유기간
복지카드(증명서), 장애유형 및 정도, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성 및 요인, 사회생활 적응능력, 치료 정보 등	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 1년까지 보관
민감정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
인천광역시교육청· 교육지원청, 특수교육대상자 배치교 (전출 시 전출 시도교육청), 진단평가 협력기관	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	개인정보, 민감정보 항목	해당 기관 내부 규정에 따름
개인정보 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 신청인

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, ‘개인정보보호법’등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

(※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.)

년      월       일

학생명 :               (서명)

보호자 :               (서명)

인천광역시○○교육지원청교육장 귀하

【서식 6】 (해당자)

* 재학생의 경우 유치원에서 수합하여 특수학교 소재 해당 교육지원청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

※ 배치신청 또는 배치 후 타시·도 학교로 전학할 경우에 해당

특수교육대상자 배치(신청) 취소 신청서
성명		성별		생년월일
소속	학교(유치원) 학년 반
주소
연락처
배치(신청)교	학교 과정
배치(신청) 취소 사유
위 특수교육대상자의 ( □ 배치 신청 / □ 배치 )를 취소하고자 합니다. 년 월 일 보호자 성명 : (인) (학생과의 관계: ) 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하

【서식 7】(해당자)

※ 재학생의 경우 학교에서 수합하여 해당 교육지원청으로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

특이 배치 학교장 의견서
대상자	구 분	□ 학교폭력 관련 학생(가·피해학생) (※‘강제 전학’조치가 이루어진 경우)					해당란에 ☑ 표시
		□ 가정폭력 피해학생
		□ 성폭력 피해학생
	학교명		성 명		성별		생년월일
담임 교사	성 명				연락처
	의 견	예1) 위 학생은 학교폭력피해자로서 ...학생과 학교폭력으로...중략... 따라서 위 학생과 ..학생을 분리 배치 요청합니다. 예2) 위 학생은 ...에게서 가정(성)폭력에....중략.... 하였습니다. 따라서 위 학생이 지원한 학교에 비공개 배치 요청합니다. ※ 해당 사안에 대한 증빙 서류 반드시 첨부
년 월 일 작성자: 교사 ○○○ 인천○○○○학교장 인천광역시○○교육지원청교육장 귀하

※ 작성자, 학교장 서명 생략(전자문서 결재로 대신함)

【참고자료 1】

「주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류」 안내문

부 또는 모가 주소를 이전할 수 없는 ‘생업 종사자’로 주민등록이 타시·도에 되어 있는 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

② 이전 못하는 (부 또는 모) 주민등록등본 1부

③ 재직증명서 1부 또는 사업자등록증 1부

④ 그 밖에 증빙서류(농업종사자인 경우는 농업지원부 등)

2. 부 또는 모가 행방불명인 경우

① 관할경찰서 신고확인서 1부

② (학생)가족관계증명서 1부

3. 부모가 이혼한 경우(학생과 친권자가 주민등록등본에 등재되어 있는지 반드시 확인)

① (학생)기본증명서(상세) 1부

※ 학생과 함께 거주하는 부모가 친권자가 아닌 경우는 「친권자 전학 동의서」 추가 첨부(친권자 동의 내용, 친권자 인적사항 및 자필 서명 기재)

4. 부모가 사망한 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

5. 전세금 보호를 위해 부 또는 모가 이전할 수 없는 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

② 주민센터에서 확정일자를 받은 전세 계약서(전세금 보호를 위해 거주하는 곳) 사본 1부

③ 이전 못하는 (부 또는 모) 주민등록등본 1부

6. 부모가 별거인 경우

① 1년 이상: 부, 모 두 명의 주민등록초본(거주변동내역 포함)으로 분리거주 확인

② 1년 이내: 담임의견서 작성 후 내부결재

7. 미혼부 또는 미혼모의 경우

① (부 또는 모) 혼인관계증명서(상세) 1부

8. 무연고 학생으로 아동양육시설에 입소한 경우

① 아동양육시설 입소 확인서 1부

9. 그 밖에 특별한 사유로 증빙서류를 구비하지 못할 경우

① 실거주 확인 후 불가피한 사유를 담임의견서(학교 자체 양식) 작성하여 내부결재문서 첨부

【참고자료 2】

「특수학교 입학 신청 과정」 한 눈에 보기

교육기관 미재학						교육기관 재학
가정양육, 어린이집, 취학유예, 검정고시합격자 등			신청 대상			공·사립유치원, 초등학교, 중학교, 고등학교, 특수학교 등
인천광역시교육청 특수교육지원센터 홈페이지 (은광, 성동, 혜광학교 ― 해당 특수학교)			신청서 교부			재학 중인 유치원 및 학교
① 특수교육대상자 진단· 평가 의뢰서 ② 특수교육대상자 배치 신청서 ③ 보호자 의견서 ④ (선택)복지카드(장애인 증명서) 사본 또는 진단서 (6개월 이내) ⑤ 학력을 증명할 수 있는 서류(졸업증명서, 검정 고시합격증명서 등)			제출 서류 [1]			[신규신청자] ① 특수교육대상자 진단· 평가 의뢰서 ② 특수교육대상자 배치 신청서 ③ 보호자 의견서 ④ 학교장 의견서 ⑤ (선택)복지카드(장애인 증명서) 사본 또는 진단서 (6개월 이내)						[현재특수교육대상자] ① 특수교육대상자 배치 신청서 ② 보호자 의견서 ③ 학교장 의견서
공통 제출서류 [2]
① 개인정보수집·이용 및 제공동의서 ※ 특수교육대상자 법정대리인 서명 후 제출 ② 주민등록등본(최근 1개월 이내, 주민등록번호 뒷자리 미표기) ③ (해당자) 복지카드 사본 1부. ④ (해당자) 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류 ⑤ (해당자) 특이 배치 학교장 의견서 ⑥ (해당자) 진단서 – 건강장애 의뢰시 필수 ⑦ (외국인) 외국인등록사실증명서 (최근 1개월 이내)
① 해당 특수교육지원 센터 우편(등기) 접수 ② 해당 특수교육지원 센터 방문 접수 ③ 은광,성동,혜광학교 - 해당 특수학교				접수 방법		재학 중인 유치원 및 학교에 서류 제출 (은광, 성동, 혜광학교 ― 해당 특수학교)
						소속 학교 → 교육(지원)청으로 공문 발송
						유·초·중학교 특수학교(유·초·중)		→					1지망 특수학교 소재 해당 교육지원청
						고등학교 특수학교(고)		→					인천광역시교육청

【참고자료 3】

특수교육대상자의 선정 기준

(시행령 제10조 관련)

1. 시각장애를 지닌 특수교육대상자

시각계의 손상이 심하여 시각기능을 전혀 이용하지 못하거나 보조공학기기의 지원을 받아야 시각적 과제를 수행할 수 있는 사람으로서 시각에 의한 학습이 곤란하여 특정의 광학기구ㆍ학습매체 등을 통하여 학습하거나 촉각 또는 청각을 학습의 주요 수단으로 사용하는 사람

2. 청각장애를 지닌 특수교육대상자

청력 손실이 심하여 보청기를 착용해도 청각을 통한 의사소통이 불가능 또는 곤란한 상태이거나, 청력이 남아 있어도 보청기를 착용해야 청각을 통한 의사소통이 가능하여 청각에 의한 교육적 성취가 어려운 사람

3. 지적장애를 지닌 특수교육대상자

지적 기능과 적응행동상의 어려움이 함께 존재하여 교육적 성취에 어려움이 있는 사람

4. 지체장애를 지닌 특수교육대상자

기능ㆍ형태상 장애를 가지고 있거나 몸통을 지탱하거나 팔다리의 움직임 등에 어려움을 겪는 신체적 조건이나 상태로 인해 교육적 성취에 어려움이 있는 사람

5. 정서ㆍ행동장애를 지닌 특수교육대상자

장기간에 걸쳐 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여, 특별한 교육적 조치가 필요한 사람

가. 지적ㆍ감각적ㆍ건강상의 이유로 설명할 수 없는 학습상의 어려움을 지닌 사람

나. 또래나 교사와의 대인관계에 어려움이 있어 학습에 어려움을 겪는 사람

다. 일반적인 상황에서 부적절한 행동이나 감정을 나타내어 학습에 어려움이 있는 사람

라. 전반적인 불행감이나 우울증을 나타내어 학습에 어려움이 있는 사람

마. 학교나 개인 문제에 관련된 신체적인 통증이나 공포를 나타내어 학습에 어려움이 있는 사람

6. 자폐성장애를 지닌 특수교육대상자

사회적 상호작용과 의사소통에 결함이 있고, 제한적이고 반복적인 관심과 활동을 보임으로써 교육적 성취 및 일상생활 적응에 도움이 필요한 사람

7. 의사소통장애를 지닌 특수교육대상자

다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 특별한 교육적 조치가 필요한 사람

가. 언어의 수용 및 표현 능력이 인지능력에 비하여 현저하게 부족한 사람

나. 조음능력이 현저히 부족하여 의사소통이 어려운 사람

다. 말 유창성이 현저히 부족하여 의사소통이 어려운 사람

라. 기능적 음성장애가 있어 의사소통이 어려운 사람

8. 학습장애를 지닌 특수교육대상자

개인의 내적 요인으로 인하여 듣기, 말하기, 주의집중, 지각(지각), 기억, 문제 해결 등의 학습기능이나 읽기, 쓰기, 수학 등 학업 성취 영역에서 현저하게 어려움이 있는 사람

9. 건강장애를 지닌 특수교육대상자

만성질환으로 인하여 3개월 이상의 장기입원 또는 통원치료 등 계속적인 의료적 지원이 필요하여 학교생활 및 학업 수행에 어려움이 있는 사람

10. 발달지체를 보이는 특수교육대상자

신체, 인지, 의사소통, 사회ㆍ정서, 적응행동 중 하나 이상의 발달이 또래에 비하여 현저하게 지체되어 특별한 교육적 조치가 필요한 영아 및 9세 미만의 아동

【참고자료 4】

특수교육대상자 선별검사 및 진단․평가 영역

(시행규칙 제2조 제1항 관련)

구분		영역
장애 조기 발견을 위한 선별검사		1. 사회성숙도검사 2. 적응행동검사 3. 영유아발달검사
진단 ‧ 평가 영역	시각장애‧ 청각장애 및 지체장애	1. 기초학습기능검사 2. 시력검사 3. 시기능검사 및 촉기능검사(시각장애의 경우에 한함) 4. 청력검사(청각장애의 경우에 한함)
	지적장애	1. 지능검사 2. 사회성숙도검사 3. 적응행동검사 4. 기초학습검사 5. 운동능력검사
	정서‧행동 장애 자폐성장애	1. 적응행동검사 2. 성격진단검사 3. 행동발달평가 4. 학습준비도검사
	의사소통 장애	1. 구문검사 2. 음운검사 3. 언어발달검사
	학습장애	1. 지능검사 2. 기초학습기능검사 3. 학습준비도검사 4. 시지각발달검사 5. 지각운동발달검사 6. 시각운동통합발달검사
비고: 특수교육대상자 선정을 위한 장애유형별 진단·평가 시 장애인증명서·장애인수첩 또는 진단서 등을 참고자료로 활용할 수 있다.